您好！为了深入了解我国公民对口腔健康知识和对健康生活方式的掌握程度，现在全国范围内进行抽样调查。我们高兴地邀请您作为中国公民的代表接受调查，请您提供看法与意见。此调研将对您的信息保密，希望能够得到您的大力支持与合作。谢谢！

1. 请问您的所在地（如：山东省济南市历下区）

2. 您的出生年月？

3. 您的文化程度? 不识字或识字很少小学初中高中/职高/中专大专/本科硕士及其以上

4. 你的家庭收入?(以家庭为单位) 1500-3000 3000-5000 5000-10000 10000以上

5. 您的牙齿颜色? 白色淡黄色黄色带黑色其它

6. 若掉牙,原因是? 龋齿 换牙 剧烈碰撞 年龄大了 疾病 其它

7. 您是否有下列习惯？ 吸烟 喝酒 都没有

8. 让您困扰的口腔问题是？ 牙龈疼痛红肿 牙龈出血 牙齿松动 龋齿 没有 其它